様式第１号（第２条関係）
　　　　年　　月　　日　　　

　　（宛先）　マウンテンブック　

住　所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（団体名及び代表者）　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　

山本二三美術館入館料減免申請書（承認書）

次のとおり山本二三美術館の入館料の減免を受けたいので申請します。
入館日時	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　日間
　　　　　時　　　分から　　　　時　　　分まで	
入館人員	児童・生徒	人	合計	人	
	引率者	人			
	一般	人			
入館目的		
減免を受けたい理由		
入　館　料	正規の入館料	減免する金額	減免後の入館料	
	円	円	円	
摘要		
承認書
　山本二三美術館の入館料の減免について、上記のとおり承認します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　	
備考　太枠内のみ記入してください。